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文摘]居民医疗保险筹资与商业健康保险发展
发布日期:2019-10-09 16:49   来源:未知   阅读:

  社会医疗保险和商业健康保险的有效衔接,能够保证医疗保障筹资体系公平而有效率运行。

  众所周知,社会医疗保险和商业健康保险的有效衔接,能够保证医疗保障筹资体系公平而有效率运行。在我国多层次医疗保障筹资体系中,商业健康保险扮演着补充角色,保费全部由个人负担。社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗,筹资方式也较为复杂。以城乡居民医疗保险筹资为例,城镇居民医疗保险筹资由政府财政补贴和个人缴费共同构成,其中政府财政补贴占相当大比例。新型农村合作医疗制度筹资主体由政府、集体和个人组成,但是未来城乡居民医疗保险全面统筹,将沿用城镇居民医疗保险筹资模式(以下简称“居民医疗保险筹资”)。羽泉李泉比20年前的齐秦差几,由于地方政府在居民医疗保险筹资中占主导地位,所以地方政府的税收竞争行为势必会影响居民医疗保险筹资与商业健康保险关系。为此,本文从地方政府税收竞争视角,探讨居民医疗保险筹资与商业健康保险发展的关系。

  从国家医疗保障筹资体系来看,居民医疗保险与商业健康保险是其中重要组成部分。商业健康保险由私人为健康保障付费,能够在某种程度上缓解地方政府为居民医疗保险筹资财政压力。财政分权赋予地方政府大量的公共服务事权,包括为居民医疗保险筹资。地方政府为了获得中央政府政治和经济支持,在中央政府将地区民生福利水平作为考核地方政府官员重要指标新形势下,就民生领域的高支出竞争,反过来倒逼地方政府进行新一轮税收竞争。为了更好阐释在这种背景下,居民医疗保险筹资与商业健康保险的关系。基于Davoodi&Zou(1998)的动态经济模型,在考虑政府和家庭部门对居民医疗保险筹资与商业健康保险支出决策基础上,构建税收竞争下居民医疗保险筹资与商业健康保险关系的理论模型。推导假说表明:当本地区与竞争地区税收比例小于居民医疗保险筹资弹性之比,即地方政府间税收竞争带来的资本边际收益小于地区居民医疗保险筹资,存在居民医疗保险筹资财政压力。此时,随着地方政府税收竞争程度上升,居民医疗保险筹资水平提高,居民医疗保险筹资财政压力不断加大,从而使得商业健康保险在医疗保障筹资体系中的补充地位得以凸显。反之,本地区与竞争地区税收比例大于居民医疗保险筹资弹性之比时,居民医疗保险筹资水平提高,会抑制商业健康保险发展。

  本文数据来自中国保监会网站公布的相关数据、国家统计局网站发布的《中国统计年鉴》以及人力资源与社会保障部发布的《全国医疗生育保险运行分析报告》。主要涵盖了因变量商业健康保险支出、核心解释变量居民医疗保险筹资、居民医疗保险筹资与税收竞争的交互项以及经济特征、社会特征、医疗保障特征、财政分权等控制变量。考虑到数据可及性且2010年后居民医疗保险相关政策变动较大,因此各变量选取了除西藏外30个省级单位的数据,时间跨度为2011~2015年。

  本文利用空间计量模型中交互效应,刻画在地方政府税收竞争条件下,居民医疗保险筹资对商业健康保险影响;之后考虑到由于“营改增”最初在局部地区进行试点,这些试点地区容易出现“税收洼地”现象,促使其他未进行“营改增”的地区采取差异化税收征管政策,从而产生地方政府政策性税收竞争,因此利用合成控制法对“营改增”前后商业健康保险经济效应进行评估,以便对空间计量实证结果做进一步检验。

  地方政府间居民医疗保险筹资竞争对商业健康保险的发展产生了挤出效应。一方面居民医疗保险筹资水平的提高会产生财政压力,从而促使商业健康保险的补充作用得以发挥;另一方面居民医疗保险筹资过快,会过多挤占医疗资源,从而限制了商业健康保险发展的空间。实证结果表明,地方政府间居民医疗保险筹资竞争导致的居民医疗保险筹资水平过快增长,给商业健康保险带来的挤出效应大于收入效应。

  第二,居民医疗保险筹资与税收竞争交互项对商业健康保险支出的直接效应和间接效应显著为正。

  在地方政府税收竞争情况下,本地和临近地区居民医疗保险筹资水平提高对本地商业健康保险发展产生了挤入效应。在中央政府将地区民生福利水平作为考核地方政府官员重要指标新形势下,地方政府就民生领域的高支出竞争,反过来倒逼地方政府进行新一轮税收竞争。财政下行压力和税收优惠政策带来的资本边际收益递减的双重作用下,地方政府税收竞争容易导致财政收入减少和财政困难,从而加大居民医疗保险财政筹资压力。在这个过程中居民医疗保险筹资水平提高,能够凸显商业健康保险在医疗保障筹资体系中的补充地位。

  2012年新年伊始,“营改增”首先在上海进行试点,涉及“6+1”行业,即交通运输和6个现代服务业。2012年底,试点地区增加至9个地区,2013年“营改增”在全国全面铺开。直到2016年5月1日,保险业最后纳入“营改增”范围,营业税彻底退出地方政府的征收范围。“营改增”对于经济结构转型和发展方式转变起到了推动作用,但是由于“营改增”最初在局部地区进行试点,容易出现试点地区“税收洼地”现象,可能促使其他未实行“营改增”的地区采取差异化税收优惠政策,从而导致地方政府进行税收竞争。所以利用合成控制法对“营改增”政策给地区商业健康保险带来的经济效应展开分析,同时也是作为对空间计量回归结果的进一步检验。

  从拟合效果来看,湖北省“营改增”暂行条例出台前后的人均商业健康保险支出真实值与估计值差额显示,2001~2009年间湖北省人均商业健康保险支出真实值与估计值之间的差距在0.3与-0.05之间波动,2009~2016年间的湖北省人均商业健康保险支出真实值与估计值之间的差距总体上呈上升态势,但是在-0.02与0.1间波动。福建省“营改增”暂行条例出台前后的人均商业健康保险支出真实值与估计值差额显示,2001~2009年间福建省人均商业健康保险支出真实值与估计值之间差距在0.1与-0.5之间波动,2009~2016年间的福建省人均商业健康保险支出真实值与估计值之间差距先是逐渐扩大后又逐渐下降,之后又逐渐拉大。

  通过比对湖北省和福建省,《营业税暂行条例》出台前后商业健康保险支出真实值和拟合值之间变动趋势,即使在考虑了“营改增”政策背景下,商业健康保险支出虽然有些波动但仍然保持上升态势。间接地证实了在地方政府税收竞争情况下,居民医疗保险筹资水平提高,能够凸显商业健康补充作用的实证结果。

  本文从理论和实证两个维度,对地方政府税收竞争视角下,居民医疗保险筹资与商业健康保险关系进行了系统探究。在财政下行压力和资本边际收益递减的宏观背景下,地方政府就民生领域高支出竞争,倒逼地方政府进行新一轮税收竞争,容易导致地方政府财政收入减少和财政困难,从而增加居民医疗保险财政筹资压力。在这个过程中居民医疗保险筹资水平提高,能够凸显商业健康保险在医疗保障筹资体系中的补充地位。因此,针对当前个人所得税改革,给与以下政策建议。

  第一,自2017年7月1日开始,商业健康保险税收优惠政策被正式列入到《税法》中,其中规定个人购买商业健康保险支出,可在税前扣除,扣除时间仅限于当年,扣除金额不得超过每年2400元或每月200元。2018年10月1日起,个人所得税起征点由3500元提高到5000元。以上税收政策变动给商业健康保险发展带来巨大影响。根据朱铭来等(2016)的研究,商业健康保险购买意愿较高人群的收入集中在月收入3000~5000元和5000~8000元两个收入档。依据每月200元商业健康保险支出税前扣除,江苏铁警在2019年春运“风采杯”摄影大赛中取得优。这两个收入档免税额度仅为6元和20元。免税额度较低是税优型健康险“叫好不叫座”的重要原因。个人所得税起征点由3500元提高到5000元,会缩减税优型健康险优惠群体,进而阻碍税优型健康险发展。所以应该建立商业健康保险补贴的动态调整机制,在商业健康保险补贴政策制定中将税收竞争冲击纳入考虑。

  第二,城乡居民大病医疗保险由商业保险机构来经办,为了降低政策变动成本,大病医疗专项抵扣方案可以参照商业健康保险税前扣除模式进行设计,要同时考虑财政可持续性和给个人带来的福利效应。从技术层面来说,首先应该测算出患大病人群的边际消费倾向和大病边际支出倾向,同时要考虑个人所得税起征点的提高对二者的影响。其次,要将患大病家庭对其他存在血缘和地缘关系家庭产生的外部性考虑在内,因为大病可能导致患病家庭债台高筑,从而影响关系网中家庭福利。最后,应该将患大病家庭商业健康保险支出与大病支出的最优比例计算出来,并且考察大病医疗专项费用扣除比例对财政和家庭福利的冲击。除了技术方面设计,大病医疗专项扣除需要相关法律如《税法》、《预算法》、《社会保障法》以及《保险法》的保证。

  (李涛系青岛大学经济学院讲师、南开大学卫生经济与医疗保障研究中心特约研究员;朱铭来系南开大学金融学院教授、博士生导师)

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